Contacts d’urgence

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Demande de complémentaire santé solidaire

 Accéder au Formulaire – Cerfa 12504*14 

Ce formulaire permet de demander la complémentaire santé solidaire.

Ce formulaire comprend une notice intégrée.

Le formulaire indique la liste des justificatifs à produire et les informations à renseigner concernant la composition et les ressources de votre foyer, les situations particulières liées au RSA et le choix de l’organisme complémentaire.

Vous devez envoyer votre demande à votre organisme d’assurance maladie.